Calificación | Seguros

Calificación IUL | Golden Life Protection

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Beneficiarios

Final

Paso 1 de 6

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Información de la Póliza

¿Para qué quiere calificar y cuánto mensual?

Tipo de póliza

📈

IUL — Seguro Universal Indexado

Protección + crecimiento libre de impuestos

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Prima Mensual ($0 – $500): $200

$0$500

Valor Extra de Inversión ($1,000 – $1,000,000)

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Datos Personales

Tu información personal para preparar la póliza.

Datos personales

Nombre *

Apellido *

Correo Electrónico * Se enviará una copia de su solicitud a este correo

Fecha de Nacimiento *

Teléfono *

Dirección

Dirección (Calle) *

Ciudad *

Estado *

Código Postal *

Identificación

Número de Licencia

Tipo de Identificación *

Número de Identificación

Ciudadano / Residente

Familia

¿Están vivos sus padres?

❤️

Información de Salud

Esta información nos ayuda a encontrar la póliza con mejores condiciones para ti.

Datos físicos

Peso (libras o kg)

Altura (pies/pulgadas o cm)

¿Es fumador?

Médico de cabecera

Nombre de la Clínica

Teléfono de la Clínica

Dirección de la Clínica

Nombre del Médico

¿Cuándo fue su último chequeo?

Describa cualquier prescripción médica que tenga

💼

Datos Laborales & Pago

Información de empleo y datos bancarios para la póliza.

Datos laborales

Nombre del Empleador

Cargo / Puesto

Ingreso Anual Estimado ($)

Información de pago

Número de Cuenta

Número de Ruta

Banco

Nombre del Pagador

👨‍👩‍👧‍👦

Beneficiarios

Indica quiénes recibirán los beneficios de la póliza.

Primer Beneficiario *

Nombre completo *

Fecha de Nacimiento *

Relación con el asegurado *

Porcentaje % *

Segundo Beneficiario

Nombre completo

Fecha de Nacimiento

Relación con el asegurado

Porcentaje %

Tercer Beneficiario

Nombre completo

Fecha de Nacimiento

Relación con el asegurado

Porcentaje %

Cuarto Beneficiario

Nombre completo

Fecha de Nacimiento

Relación con el asegurado

Porcentaje %

🛡️

¡Casi listo!

Información del agente y documentos de identificación.

Información del agente

Nombre del Agente

Licencia #

Carga de documentos

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Imagen o PDF (máx. 3MB)

ID / Licencia (Reverso) Seleccionar archivo

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🔒 Esta información es confidencial y utilizada únicamente para fines de calificación de seguro de vida.